Recertificación médica en Uruguay: múltiples miradas de una obligación impostergable / Medical recertification in Uruguay: multiple perspectives of an imperative need / Recertificação médica no Uruguai: múltiplas visões de uma obrigação urgente

Resumen: La recertificación es el resultado de un acto por el que una entidad legalmente acreditada, asegura que el profesional médico (previamente certificado) mantiene actualizados sus conocimientos y destrezas, y que ha desarrollado su actividad dentro del marco ético y científico adecuado al progreso del "saber" y del "hacer" propio de su especialidad. A pesar de un largo camino recorrido, en Uruguay no se ha podido establecer un proceso de recertificación universal. Múltiples actores (usuarios del sistema, médicos, Facultad de Medicina, programas de Desarrollo Profesional Médico Continuo) consideran que es una necesidad, sin embargo es necesario vencer algunas barreras para que se establezca un programa de recertificación. Se recorren algunos de estos aspectos en este documento, desarrollados en el contexto de un grupo de trabajo para el Congreso por los 100 años del Sindicato Médico del Uruguay.

Abstract: Recertification is the result of an act by which a legally accredited entity ensures that medical professionals (previously certified) keep their knowledge and skills up to date, and that they have practiced their profession within the ethical and scientific framework that regulates the process that evolves from "knowing" to "knowing how" in their areas of specialization. Despite a long journey in Uruguay, it has not been possible to establish a universal recertification process. Multiple actors (system users, doctors, the School of Medicine, Continuing Medical Professional Development programs) regard it as a need, although some barriers must be overcome in order to define a recertification program. This document covers a few of these aspects and is the result of a working group created for the Congress held in commemoration of the 100 years of the Uruguayan Medical Association.

Resumo: A recertificação é o resultado de um ato pelo qual uma entidade legalmente credenciada garante que o profissional médico (previamente certificado) mantém os seus conhecimentos e competências atualizados, e que desenvolveu a sua atividade dentro do quadro ético e científico adequado ao progresso do "conhecimento" e o "fazer" da sua especialidade. Apesar do longo caminho percorrido no Uruguai, ainda não foi possível estabelecer um processo de recertificação universal. Múltiplos atores (usuários do sistema, médicos, Faculdade de Medicina, programas de Desenvolvimento Continuado do Profissional Médico) consideram isso uma necessidade, porém é necessário superar algumas barreiras para que um programa de recertificação seja estabelecido. Alguns desses aspectos são abordados neste documento, desenvolvido no contexto de um grupo de trabalho para o Congresso pelos 100 anos do Sindicato Médico del Uruguay.

Cirugía con despertar operatorio para procesos expansivos cerebrales. Reporte de 20 casos

Resumen: Introducción: La cirugía de lesiones expansivas cerebrales con paciente despierto es una técnica que se usa de forma cada vez más frecuente. Esto se debe a que es una técnica costo efectiva para realizar resección de tumores cerebrales de forma amplia y segura. Resultado: Se presentan 20 pacientes operados con dicha técnica. Se trató de 13 hombres y 7 mujeres, rango etario 16 - 67 años, portadores de 17 lesiones tumorales y 3 lesiones vasculares (angiomas cavernosos). Se realizaron 22 cirugías ya que dos pacientes se intervinieron 2 veces. Se logró resección supra-máxima en 3 casos, completa en 9, subtotal en 5 y parcial en 2 pacientes. Un paciente no se pudo operar debido a que presentó un despertar inadecuado y el procedimiento se suspendió. En cuanto a las complicaciones, 18% de los pacientes presentaron crisis intra-operatorias, pero las mismas no impidieron el desarrolló del procedimiento con normalidad luego de yugulada la crisis. Dos pacientes (9% de los procedimientos) presentaron un despertar inadecuado. En un caso la lesión se resecó completamente de todas formas, en el otro se suspendió el procedimiento. 18% de los pacientes presentaron una peoría funcional transitoria y un 4.5% presentó una peoría definitiva (paresia severa). Un solo paciente (4.5%) presentó una infección del colgajo que requirió retiro de la plaqueta ósea y colocación de una placa de acrílico en diferido. Conclusiones: Las cifras presentadas por los autores están en concordancia con las de los centros regionales e internacionales de referencia.

Abstract: Introduction: Expansive brain injury surgery with awake patients is a technique that is being used more and more frequently. This is because it is a cost-effective technique for performing brain tumor resection widely and safely. Outcome: Twenty patients operated with this technique are presented. There were 13 men and 7 women, age range 16 - 67 years, carriers of 17 tumor lesions and 3 vascular lesions (cavernous angiomas). 22 surgeries were performed since two patients underwent surgery twice. Supra-maximal resection was achieved in 3 cases, complete in 9, subtotal in 5, and partial in 2 patients. One patient could not be operated on due to inadequate awakening and the procedure was suspended. Regarding complications, 18% of the patients presented intra-operative seizures, but they did not prevent the normal development of the procedure after the crisis was jugulated. Two patients (9% of the procedures) had inadequate awakening. In one case the lesion was completely resected anyway, in the other the procedure was suspended. 18% of the patients presented a transitory functional deterioration and 4.5% presented a definitive worsening (severe paresis). Only one patient (4.5%) had a flap infection that required removal of the bone plate and placement of a delayed acrylic plate. Conclusions: The figures presented by the authors are in accordance with those of the regional and international reference centers.

Resumo: Introdução: A cirurgia de lesão cerebral extensiva com pacientes acordados é uma técnica cada vez mais utilizada. Isso ocorre porque é uma técnica econômica para realizar a ressecção de tumor cerebral de forma ampla e segura. Resultado: São apresentados 20 pacientes operados com essa técnica. Eram 13 homens e 7 mulheres, com idades entre 16 e 67 anos, portadores de 17 lesões tumorais e 3 lesões vasculares (angiomas cavernosos). Foram realizadas 22 cirurgias, pois dois pacientes foram operados duas vezes. A ressecção supra-máxima foi alcançada em 3 casos, completa em 9, subtotal em 5 e parcial em 2 pacientes. Um paciente não pôde ser operado devido ao despertar inadequado e o procedimento foi suspenso. Em relação às complicações, 18% dos pacientes apresentaram convulsões no intra-operatório, mas não impediram o desenvolvimento normal do procedimento após a jugulação da crise. Dois pacientes (9% dos procedimentos) tiveram despertar inadequado. Em um caso a lesão foi totalmente ressecada de qualquer maneira, no outro o procedimento foi suspenso. 18% dos pacientes apresentaram uma deterioração funcional transitória e 4,5% apresentaram piora definitiva (paresia grave). Apenas um paciente (4,5%) apresentou infecção do retalho que exigiu a retirada da placa óssea e colocação de placa acrílica retardada. Conclusões: Os números apresentados pelos autores estão de acordo com os dos centros de referência regionais e internacionais.

Applicability and contribution of the new ILAE 2017 classification of epileptic seizures and epilepsies.

The aim of the study was to evaluate the clinical applicability of the 2017 ILAE classification of seizures and epilepsies through the analysis of a sample of 100 outpatients with a diagnosis of epilepsy. All clinical charts were reviewed applying both the 1981/1989 and 2017 classifications of seizures and epilepsies, respectively. For most focal seizures, descriptors were required to include all the relevant clinical information. The reclassification of complex partial seizures into focal seizures with impaired awareness with a motor / non-motor onset allowed the inclusion of features of topographic value, although the chronological sequence of awareness impairment was lacking. The use of the term "focal to bilateral tonic-clonic" reduced the number of seizures classified as generalized tonic-clonic seizures (GTCS) by 19%. A subset of GTCS (35%) and absence seizures (12.5%) were reclassified as seizures of unknown onset. Most focal symptomatic epilepsies (92%) were reclassified as focal structural epilepsies, while 27% of idiopathic generalized and 7% of focal cryptogenic epilepsies merged into the category of "epilepsies of unknown type". Major strengths of the new classification are simplicity and the role of the category "unknown onset" to avoid forced categorization. A section assigned to uncertainty reinforces the need for further ancillary studies and periodic diagnostic re-evaluation.

Experiencia emocional percibida por pacientes sometidos a craneotomía con despertar intraoperatorio / Emotional experience perceived by patients undergoing craniotomy with intraoperative awakening / Experiência emocional percebida por pacientes submetidos à craniotomia com despertar intraoperatório

Resumen: Introducción: la craneotomía vigil para el tratamiento de tumores cerebrales en áreas elocuentes es una técnica que se realiza en forma cada vez más frecuente. Sin embargo, muy poca literatura se ha publicado en referencia a cómo percibe el paciente esta experiencia que podría parecer estresante. El objetivo de este trabajo es describir la experiencia emocional de los pacientes sometidos a despertar intraoperatorio para el tratamiento de los gliomas. Materiales y Métodos: Se realizó una revisión retrospectiva de 16 pacientes operados entre enero de 2015 y octubre de 2017, a los cuales se les efectuó una craneotomía con despertar intraoperatorio. Se identificaron 6 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Posteriormente a la cirugía se realizó, en una primera instancia, encuestas estandarizadas en donde se evaluó: datos sociodemográficos, nivel de ansiedad durante el despertar intraoperatorio, miedo a la anestesia y nivel de información de la enfermedad. En una segunda instancia, se le realizó una entrevista subjetiva por parte de un Licenciado en Psicología. Resultados: De los datos sociodemográficos obtuvimos que el 67% son hombres, y que la media de edad era de 30,66 años. En cuanto a la ansiedad observamos que el 60% de los pacientes tenían un nivel de ansiedad bajo, el 40% un nivel de ansiedad medio, y destacamos que ningún paciente tuvo un nivel de ansiedad alto. Con respecto al miedo a la anestesia y acto quirúrgico el 67% no tuvo miedo, mientras que el 37% restante afirman tenerlo, y los motivos más frecuentes para ello fueron: a morir, y a quedar con secuelas. En cuanto al nivel de información que fue proporcionada por el médico, en un 17% fue excelente, 33% muy completa, el 33% indicaron que la información fue suficiente y el 17% restante indica que la misma fue escasa. Conclusión: Destacamos que la cirugía con despertar intraoperatorio es bien tolerada. De las lecciones prácticas aprendidas enfatizamos la importancia de la entrevista preoperatoria en donde se explican con detalle el objetivo del procedimiento y cuáles son los pasos a seguir, para de esta manera maximizar la cooperación.

Abstract: Introduction: awake craniotomy for brain tumors surgery is a technique that is performed for tumors located on eloquent areas. However, a few articles has been published in reference to how the patient perceives this experience. Our objective is to describe the emotional experience of patients undergoing intraoperative awakening for the treatment of gliomas. Materials and Methods: Retrospective review of 16 patients operated between January 2015 and October 2017, who underwent awake craniotomy. Six patients who met the inclusion criteria were identified. After the surgery, standardized surveys were carried out, in the first instance, where the following were evaluated: sociodemographic data, level of anxiety during intraoperative awakening, fear of anesthesia and level of information about the disease. In a second instance, a subjective interview was conducted by a Psychologist. Results: There were 4 mans and 2 womens with average age was 30.66 years. Regarding anxiety, we observed that 60% of patients had a low anxiety level, 40% had a medium level of anxiety, and we emphasized that no patient had a high level of anxiety. Regarding the fear of anesthesia and surgery, 67% were not afraid, while the remaining 37% claim to have fear of death or sequelae. Regarding the level of information that was provided by the doctor, 17% was excellent, 33% very complete, 33% indicated that the information was sufficient and the remaining 17% indicated that it was scarce. Conclusion: We emphasize that surgery with intraoperative awakening is well tolerated. From the practical lessons learned we emphasize the importance of the preoperative interview where the objective of the procedure is explained in detail and which are the steps to follow, in order to maximize cooperation.

Resumo: Introdução: A craniotomia de vigília para o tratamento de tumores cerebrais em áreas eloqüentes é uma técnica cada vez mais realizada. No entanto, muito pouca literatura foi publicada em referência a como o paciente percebe essa experiência que pode parecer estressante. O objetivo deste trabalho é descrever a experiência emocional de pacientes submetidos ao despertar intraoperatório para o tratamento de gliomas. Materiais e Métodos: Revisão retrospectiva de 16 pacientes operados entre janeiro de 2015 e outubro de 2017, submetidos à craniotomia com despertar intraoperatório. Foram identificados seis pacientes que preencheram os critérios de inclusão. Após a cirurgia, em primeira instância, foram realizados inquéritos padronizados, nos quais foram avaliados: dados sociodemográficos, nível de ansiedade durante o despertar intraoperatório, medo da anestesia e nível de informação sobre a doença. Em um segundo momento, uma entrevista subjetiva foi conduzida por um Bacharel em Psicologia. Resultados: A partir dos dados sociodemográficos, obtivemos que 67% são homens e a idade média foi de 30,66 anos. Em relação à ansiedade, observamos que 60% dos pacientes apresentavam baixo nível de ansiedade, 40% apresentavam nível médio de ansiedade e enfatizamos que nenhum paciente apresentava alto nível de ansiedade. Com relação ao medo da anestesia e da cirurgia, 67% não temeram, enquanto os 37% restantes afirmaram tê-lo, e os motivos mais frequentes foram: morrer e ficar com seqüelas. Em relação ao nível de informação que foi fornecido pelo médico, 17% foi excelente, 33% muito completo, 33% indicaram que a informação era suficiente e os 17% restantes indicaram que esta era escassa. Conclusão: Enfatizamos que a cirurgia com despertar intraoperatório é bem tolerada. A partir das lições práticas aprendidas, enfatizamos a importância da entrevista pré-operatória, onde o objetivo do procedimento é explicado em detalhes e quais são os passos a seguir, a fim de maximizar a cooperação.

Unidad de ACV en el Hospital de Clínicas: comportamiento clínico-epidemiológico de los pacientes con ACV (2007-2012) / Stroke Unit at the Hospital de Clínicas: clinical-epidemiological behavior in patients with stroke (2007-2012)

Introducción: El ataque cerebrovascular (ACV) es una importante causa de mortalidad, discapacidad y demencia en el mundo y en nuestro país. Provoca un gran impacto económico ya sea por gastos directos o indirectos. Objetivos: Describir aspectos clínicos, factores de riesgo e indicadores que permiten un adecuado manejo del ACV en su tratamiento agudo. Material y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de los ACV ingresados en el Hospital de Clínicas, entre 2007 y 2012 aplicando un protocolo con escalas clínicas, etiopatogénicas y funcionales, con test estadísticos adecuados. Resultados: Se protocolizaron 784 pacientes: 75% infartos, 16% hemorragias y 9% AIT. La HTA fue el factor de riesgo más frecuente. Un tercio llegó a puerta antes de las 4,5 h. En infartos y AIT se disminuyeron los días de internación y se mejoró la funcionalidad a 6 meses. Conclusiones: La formación de equipos entrenados en el diagnóstico y tratamiento del ACV disminuyeron el tiempo de internación y mejoraron la funcionalidad de estos pacientes.

Introduction: The cerebrospinal fluid (CSF) fistula is defined as the abnormal leak of fluid from the skull to outside the body through an osteomeningeal gap, which allows the passage of organisms to the intra-cranial space, with the risk of infection, potentially life-threatening. Divided as traumatic and non-traumatic, the condition is relatively common, and poses great challenges to neurosurgeons. Objective: to present the first case of post-traumatic CSF fistula in Uruguay, assessed with cistern MRI with diagnostic purposes. Case report: the case described is that of a patient that received treatment at the University Hospital (Hospital de Clínicas). The case is used to illustrate the condition and review the latest controversial issues involved in the algorithms for the diagnosis and therapy of the condition. Discussion: the main controversial issues found included the following: when to start prophylactic antibiotic (ATB) therapy following diagnosis; imaging tests requested for diagnosis, and type of therapy prescribed. Conclusions: The review of literature leads us to conclude that a correct diagnosis requires the routine use of CT and MRI; if doubts persist, cistern MRI, endoscopy, or cistern CT are indicated. With regards the therapeutic algorithm, we conclude that therapy should be conservative, applying medical therapy for two to four weeks; surgery will be prescribed if the fistula persists after that. Antibiotic therapy is an option and not a recommendation.

Ataque cerebrovascular isquémico en Uruguay: comunicación de los primeros 34 casos trombolizados en el Hospital de Clínicas / Ischemic stroke in Uruguay. First 34 cases of thrombolized patients at the Clinicas Hospital

Introducción: el ataque cerebrovascular (ACV) constituye un problema de salud en Uruguay y en el mundo. Se ha comprobado que la trombolisis intravenosa disminuye la morbimortalidad y las secuelas en los pacientes con ACV isquémicos agudos (nivel de evidencia IA). Objetivos: analizar los casos de ACV isquémico trombolizados en el Hospital de Clínicas y valorar la utilidad de un score de predicción de sangrado intracraneano sintomático en esta población. Material y método: estudio descriptivo, observacional y prospectivo. Población: pacientes trombolizados en el Hospital de Clínicas en el período 2010-2013. Se aplicó score predictivo de hemorragia sintomática a toda la población de trombolizados. Tests estadísticos: test de chi cuadrado, test de student, test de Wilcoxon, se consideraron diferencias estadísticamente significativas aquellas con una p < 0,05. Resultados: treinta y cuatro pacientes trombolizados, promedio de edad 67 años, mayoría mujeres, alto porcentaje de ACV graves, National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) promedio al ingreso: 11, con mejoría estadísticamente significativa al alta. Etiología principal: cardioembolia. Tiempo síntoma aguja promedio: 170 minutos. Hemorragia intracraneana: ocho pacientes (23,5%), fallecieron cuatro de ellos. El puntaje del score de sangrado no predijo el sangrado intracraneano. Conclusiones: en el Hospital de Clínicas, desde la inauguración de la Unidad de ACV, el porcentaje de infartos cerebrales trombolizados ha ido en aumento, siendo actualmente comparable a cifras internacionales. El tiempo síntoma-aguja es menor que en otros estudios. La trombolisis generó un beneficio estadísticamente significativo en la escala de NIHSS. El porcentaje de sangrados fue similar al descrito en la literatura...